医療費と保険はどういう関係がある？いざというときに安心できる保険
病気やケガで病院を受診するとき、窓口で支払う金額は実際の医療費の一部だけで済みます。これは、私たちが加入している医療保険のおかげです。
日本では全ての国民が何らかの公的医療保険に加入する「国民皆保険制度」が採用されており、この仕組みによって誰もが安心して必要な医療を受けられる環境が整っています。医療費の窓口負担は原則として3割ですが、小学校に入る前の子どもは2割、70歳以上は所得に応じて1割から3割となっています。
医療費の負担割合
医療機関の窓口で保険証を提示すると、かかった医療費の全額を支払う必要はありません。自己負担割合は年齢によって決まっており、残りの部分は加入している医療保険が負担してくれます。
| 年齢区分 | 自己負担割合 |
|---|---|
| 義務教育就学前 | 2割 |
| 義務教育就学後～69歳 | 3割 |
| 70歳～74歳 | 2割または3割（所得による） |
| 75歳以上 | 1割または3割（所得による） |
たとえば、医療費が1万円かかった場合、69歳以下の人なら窓口で支払うのは3,000円です。残りの7,000円は医療保険から医療機関に支払われます。
医療費の支払いの流れ
窓口で支払った自己負担分以外の医療費は、どのように医療機関に届くのでしょうか。医療機関は、診療報酬支払基金という機関を通じて保険者（健康保険組合や協会けんぽなど）に医療費を請求します。保険者は請求内容を確認した上で、支払基金を経由して医療機関に支払います。
この一連の流れがあるため、医療機関への医療費の支払いは診療を受けた月から約2ヶ月後になります。私たちが毎月支払っている保険料は、この仕組みを支える大切な財源となっています。
加入する医療保険の種類
公的医療保険には、職業や年齢によっていくつかの種類があります。どの保険に加入していても、基本的な医療サービスは同じように受けられます。
会社員が加入する保険
会社員や公務員など、雇用されて働いている人は「被用者保険」に加入します。健康保険組合や全国健康保険協会（協会けんぽ）、共済組合などが運営しており、保険料は本人と勤務先が折半して負担します。
健康保険組合は大企業などが設立している組合で、協会けんぽは主に中小企業で働く人が加入する保険です。どちらに加入していても、受けられる医療サービスに大きな違いはありません。
自営業者などが加入する保険
自営業者やフリーランス、退職した人などは「国民健康保険」に加入します。市区町村や国民健康保険組合が運営しており、保険料は加入者本人が全額負担します。
会社を退職すると、それまで加入していた健康保険から国民健康保険に切り替わります。退職後は速やかに手続きを行い、保険証を返却することが大切です。
高齢者向けの保険
75歳以上の人は「後期高齢者医療制度」に加入します。この制度では、医療費の約9割が現役世代からの支援金と公費でまかなわれており、高齢者医療を社会全体で支える仕組みになっています。
高額な医療費への備え
入院や手術など、医療費が高額になる状況は誰にでも起こり得ます。そんなときに役立つのが「高額療養費制度」です。
高額療養費制度の仕組み
高額療養費制度は、1ヶ月の医療費の自己負担額が一定の上限を超えた場合、超えた分が払い戻される制度です。上限額は年齢や所得によって異なりますが、医療費が高額になっても一定額以上の負担をしなくて済むように設計されています。
たとえば、69歳以下で年収が約370万円から770万円の人の場合、1ヶ月の自己負担上限額は80,100円に医療費総額から267,000円を引いた額の1%を加えた金額です。医療費が100万円かかったとしても、実際の自己負担は約8万7千円で済みます。
さらに負担を軽減する仕組み
高額療養費制度には、負担をさらに軽減する仕組みがいくつか用意されています。
- 世帯合算：同じ医療保険に加入している家族の医療費を合算できます。それぞれの自己負担額が上限に届かなくても、合計すれば上限を超える場合に利用できます。
- 多数回該当：直近12ヶ月間で高額療養費の支給を3回以上受けている場合、4回目からは自己負担上限額がさらに引き下げられます。
- 限度額適用認定証：事前に申請して認定証を取得しておけば、窓口での支払いを最初から上限額までに抑えられます。一時的な負担を減らしたい場合に便利です。
ただし、差額ベッド代や入院時の食事代の一部、先進医療の技術料などは高額療養費制度の対象外です。これらの費用については別途用意が必要になります。
医療保険の財源と保険料
医療保険は、加入者が支払う保険料を主な財源として運営されています。会社員の場合、保険料は給与から天引きされ、勤務先も同額を負担しています。
保険料の決まり方
健康保険や協会けんぽの保険料は、月々の給与をもとに算出される「標準報酬月額」によって決まります。給与が高いほど保険料も高くなりますが、その分、いざというときの保障も手厚くなります。
国民健康保険の保険料は、前年の所得や世帯の人数、市区町村によって異なります。保険料の計算方法は自治体ごとに違うため、詳しくは住んでいる市区町村に確認するとよいでしょう。
医療費増加への対応
高齢化が進み、医療技術が発達するにつれて、国全体の医療費は年々増加しています。平成27年度の国民医療費は約42兆円に達し、国民一人あたりでは約33万円となりました。
医療費が増え続ければ、保険料の引き上げや自己負担割合の見直しにつながる可能性があります。適正な受診を心がけ、医療費の無駄を減らすことは、制度を持続可能なものにするために大切です。
医療費に関する注意点
医療保険を利用する上で、知っておきたい注意点がいくつかあります。
保険証の有効期限
保険証は、加入資格を失った日から使用できません。会社を退職した場合、退職日の翌日からは保険証が使えなくなるため、速やかに返却し、新しい保険に加入する必要があります。
誤って使用できない保険証で受診してしまった場合、医療保険が負担した分を後から返還しなければならないため、注意が必要です。
医療費控除との違い
高額療養費制度と混同されやすいのが「医療費控除」です。医療費控除は、年間で一定額以上の医療費を支払った場合に、所得税や住民税の計算で所得を減らせる制度です。
高額療養費制度が月単位で医療費の払い戻しを受ける仕組みなのに対し、医療費控除は年単位で税金の軽減を受ける仕組みです。両方を利用することもできるので、該当する場合は忘れずに申告しましょう。
民間の医療保険の活用
公的医療保険だけでは賄えない部分もあります。差額ベッド代や先進医療の費用、長期の療養による収入減少などに備えたい場合は、民間の医療保険を検討する方法もあります。
ただし、民間の医療保険に加入する前に、まず公的医療保険でどこまでカバーできるかを確認することが大切です。必要な保障を見極めた上で、無理のない範囲で検討するとよいでしょう。